La glándula de seis millones de dólares

Según la mayoría de los estándares, es justo describir que mi línea familiar está plagada de cáncer de próstata: la enfermedad ha afectado a mi padre y a mi tío junto con todos mis primos mayores. También es cierto que ninguno de nosotros ha muerto de ella ni ha sufrido mucho en el sentido de los síntomas. Esto no quiere decir que no hayamos sufrido.

Cuando mi padre tenía unos 70 años, registró un poco más de lo normal en su examen PSA (antígeno prostático específico), en ese momento, la herramienta de detección de cáncer más recetada para los hombres de EE. UU. Al igual que millones de hombres que tienen niveles de PSA ligeramente elevados, su médico de atención primaria lo remitió de inmediato a un urólogo para un seguimiento.

Un año y dos biopsias benignas más tarde, la aguja accionada por resorte finalmente golpeó la suciedad de la próstata y varios núcleos volvieron cancerosos. Después de escuchar acerca de las opciones de tratamiento que variaban desde la castración química hasta la criocirugía, mi padre optó por el "estándar de oro" de la extracción total de glándulas: una prostatectomía radical. La operación fue bien, y luego su PSA cayó a casi cero. Por un tiempo, al menos, esto fue un consuelo para los numerosos inconvenientes del procedimiento, que incluían una recuperación postoperatoria prolongada y meses de incontinencia. Peor aún, ahora necesitaba una bomba de vacío e inyecciones de pene para tener relaciones sexuales.

Seis años después de eso, mi padre murió a la edad de 81 años. No se detectó ninguna afección, lo cual lo mató: una combinación de demencia leve, un corazón defectuoso, algunos focos de cáncer en su hígado que parecían haber comenzado en sus pulmones y No su glándula prostática y un golpe de gracia final de neumonía conspiraron para acabar con su vida.

En ese momento no pude evitar preguntarme qué habría pasado si nunca hubiera ido a una prueba de PSA, ese primer dominó aparentemente sensato que provocó múltiples biopsias y, en última instancia, la extirpación de su glándula prostática. ¿Podría haber muerto antes y con más dolor? ¿O podrían haber sido más felices sus últimos años si hubiera podido disfrutar del sexo y vivir con una feliz ignorancia sobre un cáncer que nunca causó un solo síntoma? El urólogo, por su parte, estaba convencido de que había ayudado a mi padre a esquivar una bala. Me pregunté si era una bala de Nerf.

Mis sospechas personales sobre el valor de la PSA como prueba de detección recibieron una fuerte corroboración el verano pasado, cortesía de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, o USPSTF, un grupo de expertos de alto perfil e independientes en atención primaria y prevención. Después de analizar la literatura médica y revisar la mejor evidencia disponible, calcularon que las pruebas de detección de PSA de 1,000 hombres evitarían entre cero y una muerte por cáncer de próstata, al mismo tiempo que exponían a muchos más de esos hombres a los riesgos de las biopsias y el tratamiento. El Grupo de trabajo le dio a la prueba el grado más bajo posible: D. (Aquí hay más de lo que necesita saber sobre el polémico examen de detección de cáncer).

En su análisis de cribado de PSA, publicado en julio de 2012. Anales de Medicina Interna, el Grupo de Trabajo concluyó que "hay una certeza moderada de que los beneficios de la detección basada en el PSA para el cáncer de próstata no superan los daños". Por lo tanto, los autores declararon que el análisis de PSA debería ser desalentado en hombres sin síntomas. de cualquier edad. Era el equivalente médico de la etiqueta de "inseguro a cualquier velocidad" que Ralph Nader una vez golpeó en el Chevy Corvair.

Para muchos hombres y sus médicos, durante mucho tiempo adoctrinados en las virtudes de la detección temprana del cáncer, la calificación de la Fuerza de Tareas fue blasfema. "Hasta hace unos años era una herejía médica sugerir cualquier otra cosa", reconoce H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H., profesor de medicina en el Instituto de Política de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth. "Pero el examen de detección de cáncer de próstata se ha convertido en el afiche para el problema del diagnóstico excesivo en el cáncer".

Liderando un furioso contraataque contra la recomendación, la Asociación Americana de Urología (AUA, por sus siglas en inglés) anunció de inmediato su indignación, declarando que "el Grupo de trabajo está haciendo un gran daño a los hombres al desestimar lo que ahora es la única prueba disponible para el cáncer de próstata, una enfermedad potencialmente devastadora. . "

En su sitio web, la AUA publicó rápidamente un formulario que denunciaba las conclusiones del Grupo de trabajo y pedía a los hombres que lo copiaran y lo enviaran a sus senadores y representantes. Los grupos de defensa del cáncer, como Zero: The Project to End Prostate Cancer, también se unieron en un esfuerzo a nivel nacional para avivar la oposición política de base. Zero, cuyos partidarios financieros incluyen intereses farmacéuticos, fabricantes de dispositivos médicos y la propia AUA, lanzó su propia campaña para informar a los hombres que su "derecho a la detección temprana" está en grave peligro. Zero ha publicado su propia carta modelo para que los hombres la descarguen y envíen al Congreso en apoyo de H.R. 5998, la llamada Ley de Transparencia y Responsabilidad de USPSTF de 2012.

Si no puedes luchar contra la ciencia, lo mejor es poner el temor de Dios en los científicos. En un editorial en el Wall Street Journal, un autodescrito sobreviviente de cáncer de próstata fue tan lejos como para comparar el Grupo de trabajo con un "panel de la muerte".

"Es una recomendación terrible", dice William Catalona, ​​M.D., profesor de urología en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. "Si se implementara, daría como resultado que miles de hombres murieran de muerte dolorosa. Usted es consciente de que la USPSTF es una agencia designada por el gobierno, ¿verdad? Es consciente del hecho de que nadie en el Grupo de trabajo es un urólogo". ¿O un oncólogo médico o un oncólogo de radiación? La mayoría de estas personas son elegidas porque realizan estudios basados ​​en la población; básicamente son personas de computación ".

Despreciar al mensajero, por supuesto, es una táctica tradicional, pero no siempre entierra el mensaje. Algunos urólogos han empleado ataques más inteligentes, argumentando que la Fuerza de Tareas pudo haber intentado hacer un análisis objetivo, pero se basó en datos erróneos para justificar una conclusión profundamente equivocada. Entre los diversos estudios que analizó la Fuerza de Tareas, se encontraron dos ensayos aleatorios enormes, uno en Europa y uno en los Estados Unidos; ambos se publicaron en 2009. Como en la mayoría de los ensayos grandes, los críticos de los resultados pueden encontrar invariablemente liendres metodológicas para elegir.

"La posición pública de la AUA es que no creen en los resultados de los ensayos", dice Michael LeFevre, M.D., M.S.P.H., co-vicepresidente de la Fuerza de Tarea y profesor de medicina familiar en la Escuela de Medicina de la Universidad de Missouri. "Han criticado a los juicios de EE. UU. Y Europa por tener fallas, y las tienen, pero no son fallas fatales".

Sin embargo, los urólogos practicantes siguen siendo casi unánimes al llegar a la conclusión de que los hallazgos del Grupo de Trabajo son una tontería. Por otro lado, los investigadores clínicos, uno de los más notables es Richard Ablin, Ph.D., profesor de patología en la Universidad de Arizona y el investigador acreditado con la identificación y el nombramiento de PSA en primer lugar, tienden a apoyar la conclusiones "No estoy sugiriendo que se ignore el cáncer de próstata", dice, "pero el PSA simplemente no funciona como una prueba de detección. Es poco mejor que tirar la moneda".

Ablin cree que en el afán de salvar a los hombres del cáncer de próstata, excluyendo todas las demás preocupaciones, los médicos han olvidado su obligación primordial: Primum non nocere: Primero, no hagas daño. "El análisis de PSA", dice Ablin, "ha resultado en una catástrofe de salud pública que no ha sido más que criminal".

En el funeral de mi padre, mi primo Rob, de 57 años, se estaba recuperando de una prostatectomía radical que había tenido solo 5 meses antes. También asistieron mi tío, diagnosticado con cáncer de próstata a finales de los 60, y el hermano menor de Rob, Mark, quien iba a tener su propia próstata en el mes siguiente.

Mis dos primos eran ex atletas universitarios, se veían muy bien y podían confundirse fácilmente con hombres décadas más jóvenes. Dadas sus largas expectativas de vida, me pregunté en ese momento si sus prostatectomías podrían demostrarles un trato menos ambiguo que el que mi padre había aceptado. Tal vez la cirugía realmente les compraría un impulso significativo en los años de vida saludable.

También se me ocurrió que mi hermano gemelo, John y yo, en nuestros 40 años en ese momento, pronto seríamos los machos más viejos de nuestro linaje que todavía tienen glándulas prostáticas. ¿Cuánto tiempo, me pregunté, antes de que nuestros médicos comenzaran a dirigirnos al "carrusel" de detección de PSA, biopsia con aguja, repetición según sea necesario hasta que la próstata haya sido removida? (Reduzca el riesgo de cáncer de próstata con estos seis pasos).

Dada nuestra historia familiar, Rob argumentó apasionadamente que tanto John como yo debíamos haber empezado a realizar el examen de PSA y que deberíamos concertar una cita lo antes posible. La detección temprana, como todos "sabían" en ese entonces, era la mejor y, sin duda, la única oportunidad de encontrar y desactivar una mina de glándulas antes de que pudiera explotar.

"Realmente, no hay ninguna razón para no ser revisados ​​por PSA", dijo Rob tomando unas cervezas después del memorial. Solo años más tarde, Rob confesaría algo que había olvidado mencionar en el momento de su bien intencionado consejo: llevaba puesto un pañal para adultos debajo de su ropa de luto.

En 1998, el mismo año en que mi padre suspendió su PSA, Otis Brawley, M.D., director médico de la American Cancer Society, estaba trabajando para el National Cancer Institute. En camino a una gira oficial de un importante hospital nacional de cáncer (el Dr. Brawley lo llama "St. Elsewhere" para preservar su anonimato), pasó a un centro comercial que promociona la "detección gratuita" del cáncer de próstata.

Durante su recorrido, el Dr. Brawley se reunió con el director de mercadotecnia de St. Elsewhere, un hombre cuyo trabajo era aumentar las fuentes de ingresos para el hospital. El proyecto de evaluación de PSA gratuito, admitió, había sido su idea. Durante años, St. Elsewhere estuvo asegurando las evaluaciones cada septiembre junto con el Mes de Concientización sobre el Cáncer de Próstata. Durante este tiempo, el comercializador había acumulado datos sobre la eficacia en función de los costos del programa de detección. "Estaba realmente orgulloso de su plan de negocios", recuerda el Dr. Brawley.

Al igual que un almuerzo gratis en un salón, el vendedor confió en que la evaluación "gratuita" de PSA estaba lejos de ser un simple acto de caridad. Calculó cuánto habría tenido que pagar a los medios locales por la publicidad que las proyecciones generaron de forma gratuita. También sabía cómo el aumento en la buena voluntad de la comunidad se traduciría en mayores ventas de servicios médicos que no tenían nada que ver con la salud de la próstata: más visitas al centro de trabajo, por ejemplo, por damas agradecidas por la preocupación mostrada a sus hombres.

En cuanto a los hombres que se aprovechan de la proyección gratuita, el vendedor descubrió al dólar cuánto volvería a llegar a St. Elsewhere. "Me dijo que si evaluaban a 1,000 hombres", dice el Dr. Brawley hoy ", sabía de años anteriores que 145 a 150 de ellos tendrían resultados elevados de PSA. De esos, 10 no tendrían seguro que su hospital aceptó. Pero De los 135 a 140 que tenían el seguro adecuado, el hospital ganaría unos $ 3,000 por hombre para descubrir por qué la pantalla era anormal. Alrededor de 45 tendrían cáncer de próstata, y dijo que habían ganado mucho dinero con estos hombres."

El profesional de marketing sabía qué porcentaje de hombres optarían por la prostatectomía radical, cuántos elegirían la radiación y cuántos se les prescribirían inyecciones de hormonas sintéticas para cerrar por completo la producción de testosterona. (Desde entonces, los científicos han determinado que dicha terapia hormonal no es beneficiosa para la mayoría de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata, pero no hasta que el fármaco de castración química, Lupron Depot, se haya convertido en uno de los medicamentos más caros pagados por Medicare).

Las oportunidades de ganancias, sin duda, no terminaron con el tratamiento. El vendedor también sabía cuántos pacientes quedarían incontinentes por la cirugía y necesitarían un implante de esfínter uretral artificial. También sabía el número de personas que se habían vuelto impotentes y cuántos de esos hombres, basándose en cifras del pasado, optarían por pagar las prótesis de pene. "Pero una nueva droga llamada Viagra acababa de salir", dice el Dr. Brawley. "Se disculpó porque aún no estaba seguro del impacto que esto tendría en cuántas prótesis venderían".

Su conversación, dice el Dr. Brawley, fue como tener una audiencia con Lucifer. "Cuando finalmente terminó, le pregunté qué pensaba que era la pregunta más importante: ¿en cuántas vidas se salvan las pruebas de PSA? Me miró como si fuera un completo tonto." Nadie puede darte un número al respecto ". él dijo."

El Dr. Brawley, por supuesto, ya lo sabía. Solo hay una forma de responder a estas preguntas con precisión científica: un ensayo controlado prospectivo en el que un gran número de pacientes se asignan al azar en dos grupos. Un grupo es evaluado; el otro no lo hace Sígalos durante años y compare sus destinos respectivos; solo entonces podrá comenzar a determinar si el examen de detección funciona para salvar vidas. (Esto es lo que su médico no le está diciendo sobre el cáncer de próstata).

El Dr. Brawley también sabía que dos de esos estudios ya habían comenzado a principios de la década de 1990, pero pasarán años antes de que den resultados válidos. Mientras tanto, y no obstante el enfoque del vendedor en las ganancias, el Dr. Brawley reconoce hoy que el dinero por sí solo probablemente no sea el único impulsor de los esfuerzos de detección de St. Elsewhere. "En retrospectiva", dice, "creo que la mayoría de las personas que ofrecieron la prueba gratuita de PSA desde 1992 hasta 2010 realmente creían que estaban salvando muchas vidas".

Los médicos de atención primaria y los urólogos no tienen la obligación de seguir las pautas del Grupo de trabajo, y muchos continúan defendiendo el examen de PSA por razones que van desde el hábito hasta la creencia real en la eficacia de la prueba.

El Dr. Brawley admite que para muchos urólogos, la fe en la evaluación de PSA puede reflejar una convicción honesta basada en la experiencia clínica. De hecho, muchos urólogos continúan practicando lo que predican: en una encuesta, el 97 por ciento de los urólogos masculinos dijeron que en realidad se someterían a exámenes de APE después de los 50 años, en comparación con el 72 por ciento de los internistas. "Parece que la mayoría de los urólogos han llegado a creer sus propias historias, mientras que los internistas son más escépticos", dice el Dr. Brawley.

En privado, algunos también pueden querer evitar matar a un ganso dorado. Existe una posibilidad muy real de que Medicare, y en menor medida las aseguradoras de salud privadas, utilicen el grado D como justificación para dejar de cubrir la prueba. Pero incluso entonces, los hombres todavía pueden exigir que se les haga una prueba de detección, solo tendrían que pagar de su bolsillo. Siendo realistas, pocos lo harían, y por lo tanto cualquier cambio importante en el reembolso casi seguramente alteraría el panorama del cáncer de próstata en los Estados Unidos de manera dramática.

"Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid es la agencia que controla lo que Medicare pagará y lo que no pagará", dice John T. Wei, MD, MS, profesor de urología en la Universidad de Michigan que está investigando marcadores alternativos para la próstata cáncer. "Si decidieran no cubrir el examen de PSA, les puedo decir que va a tener un gran impacto en los urólogos".

Sin mencionar la larga lista de otras partes interesadas, desde fabricantes de medicamentos hasta fabricantes de dispositivos médicos, con un fuerte interés financiero en el status quo.

Esto, en última instancia, es de lo que trata la verdadera batalla sobre el análisis de PSA. "En nuestro sistema médico, con su modelo de negocio y orientación con fines de lucro, parece que todos tienen un perro en la pelea", dice Arthur L. Caplan, Ph.D., bioeticista médico en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York. "El Grupo de trabajo está tan cerca como vamos a llegar a una parte neutral desinteresada. Cuando una evaluación independiente de todos los datos muestra que la prueba de PSA es un problema, entonces creo que cada hombre y cada médico de atención primaria deben tomar la advertencia seriamente. Puede que no sea la última palabra, pero es una palabra muy fuerte ".

Aunque los activistas del cáncer de próstata a menudo implican que la verdadera misión de la USPSTF es ahorrar dólares federales a expensas de las vidas de los hombres, la presidenta de la Fuerza de Tarea, Virginia Moyer, D.D., rechazó esa idea en un editorial que acompaña la publicación de las directrices. "Algunos críticos de nuestra recomendación han sugerido que basamos nuestra decisión en el impulso de reducir los costos para las compañías de seguros y los programas gubernamentales como Medicare", escribió el Dr. Moyer. "El costo no es una consideración en nuestra evaluación de la evidencia científica". Nuestro sistema de salud, por desgracia, no tiene el mismo lujo.

Se estima que el costo para la atención médica de los EE. UU. Solo por las biopsias de próstata es de 1.000 dólares o más, y se calcula en miles de millones cada año. Cada vez que se encuentra cáncer, los gastos aumentan de manera aún más feroz: la cirugía y la hospitalización para una prostatectomía radical, por ejemplo, pueden superar fácilmente los $ 13,000, más para los hombres que optan por prostatectomías asistidas por robot, la nueva y atractiva variante de hoy en día en una cirugía abierta .

La radiación del haz externo está en el mismo estadio. En los centros de haz de protones de $ 200 millones, un curso de terapia de protones, otra solución moderna que pretende atacar el tumor y una pequeña parte del tejido circundante, es aún más costoso y cuesta más de $ 30,000 por paciente. Un estudio de 2011 en el Journal of Urology sugiere que cuesta $ 5.2 millones para prevenir una sola muerte por cáncer de próstata detectada a través de un análisis de PSA.

Eso es mucho dinero en la mesa. Por lo tanto, tal vez no sea sorprendente que aunque haya poca evidencia que demuestre cuál es el mejor tratamiento, la mayoría de los urólogos, muchos de los cuales realizan prostatectomías radicales, recomiendan la cirugía sobre la radiación, a pesar de que las investigaciones sugieren que la cirugía puede resultar más a menudo en la disfunción eréctil y la incontinencia.

"Un urólogo que se refiere a un oncólogo radioterapeuta", dice el Dr. Brawley, "es un urólogo que no está al tanto de los ingresos. Estoy convencido de que la mayoría de ellos no piensa conscientemente de esta manera, pero existe un conflicto de intereses. Como dijo Upton Sinclair, "Es difícil lograr que un hombre entienda algo cuando su salario depende de que no lo comprenda".

He hecho las paces con el hecho de que el hecho de evitar la prueba de PSA algún día podría causar que muera de cáncer de próstata, tal vez de forma bastante dolorosa. Esta decisión es la correcta para mí, aunque contiene las semillas de un posible arrepentimiento.

En este sentido, le pregunto a mi primo Rob, ahora de 68 años, si tiene alguna duda sobre su decisión. En los años transcurridos desde su prostatectomía radical, recuperó el control de la vejiga, pero al igual que mi padre, necesita inyecciones de pene para tener una erección.

Hemos estado disfrutando de una animada conversación telefónica, pero en el momento en que le pregunto sobre posibles lamentos, la línea se queda en silencio. Sospechando que la llamada se ha caído, estoy a punto de colgar y volver a marcar cuando su voz rompe el silencio. "Creo que tengo que sentir que me salvó la vida", dice.

Como resultado de las pruebas de PSA, a más de un millón de hombres se les ha extirpado o irradiado la próstata, la mayoría con la esperanza, como Rob, de que se encuentran entre los pocos afortunados cuyas vidas han sido verdaderamente salvadas, no solo cambiadas innecesariamente para siempre, con tratamiento. .

El Dr. Brawley cree que, por un puñado, este es realmente el caso. "Mi sospecha es que la prueba de PSA salva vidas", dice, y agrega que sabe con seguridad que también cuesta vidas y deja a muchos hombres más perjudicados que ayudados.

A pesar de esta tragedia, una flota de casas móviles aún recorre los centros comerciales del país y ofrece evaluaciones gratuitas de PSA. Los logotipos de patrocinadores corporativos, desde las compañías farmacéuticas hasta los fabricantes de dispositivos, adornan los lados de estos remolques como anuncios en los corredores de Nascar. "Mi favorito personal", me dice el Dr. Brawley, "es Kimberly-Clark".

"¿Por qué una compañía de papel higiénico", le pregunto, "quiere patrocinar exámenes de próstata gratuitos?"

"Porque", dice, "también hacen pañales para adultos de la marca Depend".