Engaño extrafuerte

Durante un tiempo difícil en la escuela de posgrado, desarrollé un dolor de estómago que empeoró durante varios días, hasta que tuve dificultades para caminar. Con la marcha encorvada de la tripa, me acerqué a la enfermería, donde un médico de mayor edad escuchó mis lamentos más tiempo que la mayoría de los médicos y luego asintió sabiamente.

"Esto te ayudará", dijo. Garabateó una receta para un medicamento cuyo nombre olvido pero que creo que comenzó con una B.

Una hora después, con la botella de B en la mano, tomé la primera tableta y me acosté para descansar en mi sofá. Tomé otra pastilla antes de acostarme. A la mañana siguiente, me desperté curado.

Fue asombroso. Aparte del efecto de morfina que había sentido después de romper huesos, nunca había experimentado una transformación tan rápida.

Un par de días más tarde, todavía deleitándome con esta curación milagrosa, me encontré con un compañero de clase odioso llamado Will. Pronto comencé a hablarle sobre B y le dije que debía contarle a su novia, Clara, una médica residente, al respecto.

Dos semanas después, Will me vio en la cafetería de los estudiantes. Cuando se acercó, no pude evitar notar que estaba sonriendo de esa manera que hacen los niños pequeños cuando creen que conocen un vergonzoso secreto sobre ti. Se sentó y esperó hasta que varios compañeros más se unieron a nosotros.

Luego, con una voz que era mucho más fuerte de lo necesario, dijo: "Oh, Jim, acerca de tu milagrosa droga - Clara estaba bastante familiarizado con B. Ella dijo que te dijera que es un placebo ".

La palabra "placebo" en latín significa "lo haré por favor". Esto es probablemente lo que mi médico esperaba hacer al prescribir una píldora de azúcar para mi dolor de estómago crónico. Supongo que el hecho de que B, de hecho, alivie mi sufrimiento, debería haber generado gratitud a la vieja focha. Por desgracia, la revelación de mi "cura" solo reemplazó el dolor intestinal con nuevos síntomas: ardor en los oídos, una cara enrojecida y una compulsión por esconderse.

Al menos, tuve el ligero consuelo de saber que difícilmente soy la única beneficiaria / víctima de un placebo en los anales de la medicina. Por ejemplo, en la mayoría de los estudios de fármacos nuevos, un porcentaje de personas que recibieron un placebo reportan una mejoría en sus síntomas. Y en raras ocasiones, el placebo puede incluso superar al medicamento real. Aún así, a los voluntarios en los ensayos clínicos se les dice de antemano que existe la posibilidad de que reciban un placebo. ¿Cuántas personas alguna vez adivinarían que su médico de familia podría escribirles un guión para uno?

Pero los médicos hacen precisamente eso, y quizás más a menudo de lo que nadie imagina. En un sorprendente estudio de 2008 publicado en el Diario de medicina interna general, investigadores de la Pritzker School of Medicine de la Universidad de Chicago encuestaron a 231 médicos en las escuelas de medicina del área de Chicago y encontraron que el 45 por ciento admitió haber recetado placebos. Aunque la mayoría no hizo esto con frecuencia, el 8 por ciento dijo que había usado placebos en pacientes 10 o más veces en el último año.

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"Solo unos pocos estudios sobre el uso de placebo en los Estados Unidos se han realizado en los últimos 30 años", dice la autora principal del estudio, Rachel Kermen, MD "Cualquier hallazgo que demuestre que los médicos los están utilizando en la práctica clínica hoy en día es notable. El hecho que casi mitad De los médicos informaron que el uso de ellos es aún más notable ".

En todo caso, el estudio del Dr. Keren subestima la práctica. Un estudio aún más reciente en el British Medical Journal encontró que aproximadamente la mitad de los 679 reumatólogos e internistas encuestados aleatoriamente en los Estados Unidos regularmente recomiendan placebos. Y los doctores estadounidenses no están solos: las encuestas a practicantes en Gran Bretaña, Nueva Zelanda, Israel, Dinamarca y Suecia sugieren que el uso clínico de placebos en la medicina occidental es sorprendentemente común.

Los médicos encuestados le dijeron al Dr. Kermen que sus razones principales para el uso de placebo iban desde el deseo de calmar al paciente (18 por ciento) y satisfacer una demanda injustificada de medicamentos (15 por ciento), hasta un deseo de controlar el dolor (6 por ciento) y obtener la Que el paciente deje de quejarse (6 por ciento).

Un amigo mío, que pidió permanecer en el anonimato, sospecha que la justificación de la demanda de medicamentos no se reporta. "Cada médico tiene pacientes que no se irán a menos que se les dé una receta para alguna cosa", dice." A veces es la única forma de hacer que se vayan ".

Si algo de esto te suena un poco desagradable, no estás solo. ¿No desechamos el mejor modelo de medicina de antaño del médico, donde todo el mundo lo sabe todo y le dice a sus pacientes qué hacer por su propio bien, y no aceptamos cuestionamientos molestos al respecto? ¿No se supone que el enfoque de hoy es un modelo de colaboración, con el médico que toma las decisiones? con y no para ¿el paciente?

El uso de placebos viola este espíritu de autodeterminación.Inevitablemente, requiere cierto grado de engaño para tener una oportunidad de trabajar, dice Pamela J. Grace, Ph.D., APRN, profesora asociada de salud y ética de adultos en la Escuela de Enfermería William F. Connell del Boston College. No puede exactamente reunir las esperanzas de un paciente si también debe explicar que su receta no tiene un efecto farmacológico específico sobre su condición.

"Si les preguntáramos a los médicos mismos si se sentirían cómodos al recibir atención de proveedores conocidos por usar placebos", dice Grace, "mi sospecha es que muy pocos responderían que sí".

En 2006, el consejo de ética de la American Medical Association emitió su primer informe sobre el uso de placebo en la práctica clínica de rutina. Basta con decir que el consejo no se equivocó en su posición de píldora de azúcar.

"En el entorno clínico, el uso de un placebo sin el conocimiento del paciente puede socavar la confianza, comprometer la relación médico-paciente y provocar daños médicos al paciente", señala el informe. Particularmente egoísta por parte de un médico, agrega, es el uso de placebos "simplemente para aplacar a un paciente difícil". Al hacerlo, concluye el documento, "sirve a la conveniencia del médico más de lo que promueve el bienestar del paciente".

En mi propia experiencia, muchos de estos resultados no deseados se hicieron realidad. Después de que Will expuso a B como la droga ficticia que era (y a mí como el muñeco que la había promocionado), nunca volví a confiar en ese amable médico y, de hecho, nunca volví a él.

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En cuanto al "daño médico" al que alude el informe de AMA, parte del temor es que cuando un paciente recibe un placebo para el alivio de los síntomas, una condición no detectada puede no ser tratada, lo que abre la posibilidad de que la enfermedad empeore en silencio. Si bien mi dolor de estómago casi con seguridad fue el resultado de un estrés pasajero y no una úlcera, un tumor o una serie de enfermedades graves, mi médico no lo sabía en ese momento. Como mínimo, debería haber sugerido una visita de seguimiento para ver si se desarrollaron nuevos síntomas.

Pero los riesgos para los pacientes individuales no son la única causa de preocupación. El estudio del Dr. Keren descubrió que solo el 1 por ciento de los médicos encuestados prescriben píldoras con azúcar o edulcorantes artificiales como placebos. En cambio, los médicos dispensan una variedad más fácil de racionalizar de píldoras y pociones que a veces se denominan placebos "activos" o "impuros". Estos pueden ser vitaminas o suplementos herbales, o incluso medicamentos recetados en dosis demasiado bajas para ser eficaces o en dosis completas para la enfermedad incorrecta. Esta última categoría incluye lo que pueden ser los placebos más peligrosos de todos: los antibióticos administrados para el diagnóstico viral y otros no bacterianos.

En el estudio de la Universidad de Chicago, un tercio de los médicos admitieron que habían prescrito antibióticos para infecciones virales a pesar del hecho de que los antibióticos no tienen efecto sobre los virus. Y esta es una estimación conservadora, considerando los resultados de un estudio del Hospital General de Massachusetts que encontró que el 46 por ciento de los pacientes de EE. UU. Que acuden a salas de emergencia con infecciones del tracto respiratorio superior se tratan con recetas de antibióticos.

El problema es más que solo los dólares desperdiciados en medicamentos ineficaces. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades acreditan el uso de antibióticos como un importante contribuyente al crecimiento de las "superbacterias", desde los estafilococos resistentes a la meticilina (SARM) y la gonorrea resistente a los antimicrobianos, hasta las cepas evolutivas de la tuberculosis y la meningitis bacteriana, algunas de las cuales Se han vuelto cada vez más difíciles de tratar y son cada vez más fatales.

Sin embargo, el mal uso de los antibióticos no es del todo culpa de los médicos. Los estadounidenses sufren de mil millones de resfriados anualmente, y la congestión, el dolor de garganta y la tos provocada por un resfrío son suficientes para que casi todos deseen un alivio instantáneo. Como resultado, muchas personas exigen antibióticos por sus infecciones del tracto respiratorio superior, y pueden llegar a ser apremiantes hasta el punto de desesperación cuando sus hijos están sufriendo.

"Si algunos de estos pacientes no obtienen lo que quieren", dice Grace, "se cambiarán a proveedores que será dales antibióticos ".

Medianoche en el Pennsylvania Turnpike, mi mente y mi cuerpo se agotaron después de que un Maestro nadara en Virginia, los limpiaparabrisas se movían de un lado a otro como los relojes de bolsillo de hipnotizadores gemelos: Gracias a DiosMe digo a mi mismo Por los milagros de la ciencia farmacéutica moderna..

Anticipando que me sentiría adolorido y adormilado en el interminable viaje de regreso a Pittsburgh, me había guardado tres aspirinas y una pastilla pick-me-up llamada modafinil antes de salir del hotel esa mañana. Me imaginé que los haría estallar con una Coca-Cola y una hamburguesa en la fiesta posterior a la reunión, le daré media hora al modafinil para que golpee mi sistema y luego me iré a casa.

Ahora, detrás del volante, me sorprende lo bien que estoy despierto. A menudo descrito como un agente promotor de la vigilia, el modafinilo está aprobado por la FDA para tratar la narcolepsia, así como la somnolencia causada por el trabajo por turnos y la apnea del sueño. También se usa "off-label" para una variedad de otras situaciones caracterizadas por un aturdimiento excesivo. La Fuerza Aérea de los Estados Unidos, por ejemplo, la ha utilizado como una alternativa más segura a las anfetaminas durante las misiones de combate sostenido.

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Mis propios objetivos son mucho menos elevados. Solo espero llegar a casa sin dormirme y estrellar el Civic en un pilar de puente. No puedo responder por sus otras indicaciones, pero en este sentido, la droga está funcionando de manera espléndida.

Cinco horas y media después de salir de Virginia, estoy de vuelta en mi habitación, completamente vivo y todavía completamente despierto a las 2 a.m.

Mientras me quito el suéter y la camiseta sobre la cabeza, escucho el ruido de cosas pequeñas que golpean el piso de madera dura. Para mi sorpresa, veo que cuatro pastillas, tres aspirinas y un modafinil, se han caído del bolsillo del pecho de mi camiseta.

No puedo evitar reírme. El modafinilo es tan efectivo que funciona incluso si solo pensar lo has tomado

La medicina siempre ha sido tanto un arte como una ciencia. Al describir un remedio para el dolor de cabeza a base de hierbas de su época, Sócrates supuestamente dijo que la hoja funcionaba, pero solo cuando se administraba junto con un "encanto" recitado. Al insistir en que nuestros curanderos se enfoquen exclusivamente en las propiedades biológicas intrínsecas de la hoja, ¿podríamos estar robándoles la oportunidad de ahuyentar nuestro sufrimiento?

Por supuesto, el escenario ideal sería uno en el que los pacientes y los médicos llegaran a un punto intermedio donde nadie fue engañado y se conservó el poder del placebo. En la superficie, esto puede parecer imposible, pero John Hickner, M.D., uno de los autores del estudio de la Universidad de Chicago, cree que sabe cómo podemos hacerlo.

"Un gran ejemplo aquí es la glucosamina", dice. "Para el dolor en las articulaciones, varios ensayos han demostrado que las formulaciones de glucosamina tienen una efectividad mínima, si es que tienen alguna. Pero mucha gente cree en ellas". Al mismo tiempo, señala, los tratamientos comprobados para el dolor de las articulaciones, como la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides, pueden tener efectos secundarios graves, como sangrado GI. En tales casos, cree el Dr. Hickner, es ético para los médicos organizar la investigación de la glucosamina en consecuencia: Aunque los datos en este momento no son muy sólidos, algunas personas obtienen alivio de la glucosamina. Si te hace sentir mejor, úsalo.. "Si un paciente quiere probarlo", dice, "nosotros como médicos no deberíamos decir: 'Oh, eso simplemente no funciona, no lo use', porque puede haber un pequeño efecto terapéutico real en algunas personas, y ciertamente existe la posibilidad de un efecto placebo ".

Howard Brody, MD, Ph.D., el director del instituto para las humanidades médicas de la Universidad de Texas Medical Branch en Galveston, va un paso más allá: argumenta que en la hipotética Dr. Hickner, la glucosamina es en realidad la menos importante factor. "Lo llamo unir el efecto placebo", dice, "sin dar el placebo".

Para entender lo que significa el Dr. Brody, considere los hallazgos de un estudio de 2008 publicado en el British Medical Journal. Los investigadores dividieron a 262 personas que padecían el síndrome del intestino irritable (SII) en tres grupos: un grupo de control dijo que sus miembros estaban en lista de espera para recibir tratamiento; un grupo de pacientes que recibieron un tratamiento de acupuntura simulada supervisado por profesionales que recibieron instrucciones de actuar de manera fría y distante; y otro grupo de personas que también recibieron la falsa punción pero fueron monitoreados por practicantes que actuaron de manera cálida y amigable.

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Tanto a las 3 como a las 6 semanas, los resultados fueron inequívocos: el tratamiento con placebo con una interacción paciente-practicante frío funcionó solo un poco mejor que estar en la lista de espera. El tratamiento simulado entregado de manera cálida y de apoyo, sin embargo, funcionó mucho mejor. De hecho, a más del 60 por ciento de los asignados al grupo de "practicantes cálidos" les fue tan bien como a los pacientes que tomaron medicamentos contra el SII.

Al desenredar estos diversos enfoques de tratamiento, los investigadores concluyeron que una forma muy poderosa y probable de aprovechar los procesos de curación innata de su cuerpo es a través de la relación que tiene con su médico.

"Esta es la razón por la que la mayoría de nosotros nos sentimos tan atraídos por los profesionales que muestran una especie de preocupación por todo el cuerpo por nuestro bienestar", dice David Spiegel, MD, presidente asociado del departamento de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la escuela de la Universidad de Stanford de Medicina. "Es esta relación, no las pastillas de azúcar, la que tiene un efecto placebo".

La interacción óptima médico-paciente requiere buena fe de ambas partes. La investigación muestra sistemáticamente, dice el Dr. Brody, que los médicos más eficaces comparten una constelación de rasgos que ayudan a los pacientes a enfrentar las dimensiones físicas y mentales de sus afecciones. Estos rasgos incluyen tomarse el tiempo para escuchar realmente los síntomas y situaciones de los pacientes; expresando genuina empatía por sus condiciones; proporcionar explicaciones satisfactorias para esos síntomas; ayudar a los pacientes a obtener una perspectiva "general" de los problemas; y mejorar su sentido de control sobre un pronóstico.

Como pacientes, nos ayudamos mejor a nosotros mismos respondiendo en especie, aceptando nuestra parte en dar un buen consejo al corazón, incluso cuando no lo deseemos. Si un médico de confianza le dice que reduzca el consumo de alcohol y le ofrece herramientas para ayudarlo a hacerlo, no puede culparlo por sus dolores de cabeza matutinos si se niega a seguir el plan.

Tampoco podemos continuar colocando a nuestros médicos en posiciones insostenibles exigiendo el último producto farmacéutico que hemos visto anunciado en la televisión o insistiendo en una receta antimicótica "por si acaso" empeora el resfriado. Necesitamos entender que no todos los síntomas de la vida se pueden aliviar de inmediato, y que cuando un médico intenta ayudarnos a enfrentar mejor un lamento físico, esto no significa necesariamente que el médico ignore o intencionalmente retenga una cura mágica.

No todos los médicos son adecuados para todos los pacientes, y viceversa. Puede que tenga que buscar un poco para encontrar uno en el que pueda confiar. Pero si tiene éxito, lo más probable es que haya encontrado un aliado perdurable que esté comprometido con su salud y con los mejores aspectos de la filosofía "Lo complaceré".