Por qué la prueba de PSA es DOA

Es un paciente nuevo, un hombre de unos 40 años que tiene hipertensión límite pero que por lo demás está sano. No hay esqueletos en su historia familiar; es un no fumador, bebe ocasionalmente, hace ejercicio con frecuencia: una buena apuesta para vivir hasta el 101. Ya que estamos terminando, sugiero que ordenemos un panel de detección de lípidos y un panel de química sanguínea, pero aparte de eso no hay nada que hacer.

Su cara adquiere una expresión fija que he llegado a reconocer: esperaba algo más.

"¿Qué pasa con una prueba de PSA?" él dice.

A pesar de mis mejores esfuerzos, puedo sentir que una de mis cejas comienza a elevarse. Cuando digo, "¿por qué?" Estoy tratando de sonar neutral.

"Mi viejo médico siempre hizo uno", explica, medio disculpándose. "¿Hay algún problema?"

LAST FALL, LOS SERVICIOS PREVENTIVOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Task Force presentó sus últimos hallazgos y recomendaciones sobre la prueba de antígeno prostático específico (PSA) como herramienta de detección del cáncer de próstata. Después de revisar la investigación relevante, llegó a la conclusión de que la evaluación de rutina del APE no evita significativamente más muertes que la no detección, y que los resultados pueden conducir a pruebas de seguimiento y tratamientos que podrían ser innecesarios e incluso perjudicarlos. En otras palabras, la investigación hasta la fecha (y ha habido una gran cantidad de ella) no ha podido detectar un beneficio significativo de la detección de rutina para el cáncer de próstata.

Los hallazgos del grupo de trabajo generaron un intenso debate público. La Asociación Americana de Urología proporcionó una carta para que sus miembros la enviaran a los medios de comunicación locales que afirmaban: "Sería una barbarie descartar universalmente la prueba de PSA antes de que esté disponible una alternativa adecuada al diagnóstico de cáncer de próstata. Hay muchos hombres en esta comunidad que lo harían". Te digo que una prueba de PSA les salvó la vida ". Lo que de hecho era cierto, ya que los hombres y sus médicos intervinieron para respaldar la prueba de PSA en publicaciones de blog y artículos de opinión.

En una época en que cada guía y práctica médica es examinada por las aseguradoras, los reguladores federales, los médicos y los pacientes que buscan aprovechar al máximo el valor de los presupuestos limitados, las controversias como esta solo se volverán más comunes. En el peor de los casos, como demostró el lamentable episodio de la publicidad del "panel de la muerte" de hace unos años, estos debates pueden degenerar en oportunismo político y insultos. En el mejor de los casos, ofrecen la oportunidad de comprender cómo funcionan los medicamentos. Y en el caso de la prueba de PSA, podemos ver un aspecto clave de la atención médica que pocas personas comprenden, a pesar del papel a menudo crucial que desempeña en las decisiones que afectan su salud y seguridad.

Ha sido un paciente mío durante una docena de años: un poco de sobrepeso, diabetes límite, pero no demasiado preocupado. Esta mañana, sin embargo, él tiene un pedazo de papel en sus manos, arrancado de la mañana todos los días.

"Creo que necesito ir a esto", dice, deslizando el papel sobre la mesa.

He visto el anuncio antes. Está lanzando un laboratorio de diagnóstico móvil. El discurso de ventas promete encontrar los signos de advertencia tempranos de una variedad de afecciones peligrosas, incluida la enfermedad de las arterias coronarias, los accidentes cerebrovasculares, la hipertensión y la diabetes: los cuatro jinetes de su apocalipsis personal.

Leyendo esa lista de peligros mortales, me encuentro cada vez más ansioso. El efecto parece haber sido aún más fuerte en mi paciente.

"¿Crees que debería irme?"

Miro hacia el reloj. Mi hora de almuerzo está a punto de desaparecer. Ah bueno.

LO QUE LA PRUEBA DE PSA Y EL LABORATORIO MÓVIL Lo que tenemos en común es que se ofrecen como lo que llamamos "pruebas de detección". Una pantalla es justo lo que sugiere su nombre: toma un montón de arena y lo tamiza, y si tiene suerte, algo interesante cuelga en la malla: oro, tal vez, o algún tipo de fósil intrigante. Lo que hace que la detección sea útil es que no tiene que mirar demasiado duro ese montón de arena: solo tírelo, vacíelo y agítelo. Si quieres ir a través de mucha arena a toda prisa, es un gran método. El único problema, como cualquiera que haya intentado esto, es que 999 veces de cada mil lo único que queda en la pantalla es un palo viejo y una colilla.

Algunas pruebas médicas funcionan como pantallas por diseño, y el principio es prácticamente el mismo. Usted sabe que en algún lugar de la población hay algunas personas que tienen cierta enfermedad. No sabe quiénes son, y no tiene tiempo para examinar a cada individuo en detalle, por lo que realiza una evaluación. Intenta probar a todos los que están en riesgo: en el caso del cáncer de próstata, todos los hombres mayores de 50 años (y algunos en sus 40 si tienen factores de riesgo específicos). El objetivo de la prueba de detección es encontrar el cáncer antes de que aparezcan sus síntomas; idealmente, el pensamiento se va, cuando todavía es lo suficientemente temprano para tratar.

Entonces, ¿por qué, entonces, cambiaría el gobierno el curso de PSA? ¿Y por qué recomiendo que mis pacientes se mantengan al margen de los laboratorios móviles?

Esto tiene que ver con un hecho ineludible sobre las pruebas médicas, una verdad tan simple que nos cuesta trabajo mantenerla enfocada: las pruebas no son perfectas. De hecho, algunos de ellos están tan lejos de ser perfectos que estás más seguro de no tenerlos.

Simplemente someterse a una prueba, cualquier prueba, representa un riesgo. Hay cosas obvias de las que preocuparse: una prueba invasiva puede cortar una arteria, introducir una infección, perforar algo vital. Pero incluso las pruebas que no involucran más que una extracción de sangre ordinaria conllevan un riesgo. El riesgo aquí es de un tipo diferente, más sutil, pero muy real de todos modos. El riesgo del que estoy hablando surge cuando la prueba le dice algo que no es cierto.

Las personas a veces temen (generalmente pero no siempre innecesariamente) que una prueba pueda decir que usted está sano cuando realmente está enfermo. Técnicamente, este tipo de error se denomina falso negativo: es el tipo de cosa que puede hacer que las personas permanezcan despiertas por la noche preocupándose de que el médico se haya perdido algo. La mayoría de nosotros tenemos una comprensión inmediata de cómo esto presenta un problema, y ​​de hecho, la prueba de PSA tiene una alta tasa de falsos negativos. Sin embargo, uno de los puntos que hizo el equipo de trabajo contra la retención de la prueba de PSA como medida de detección de rutina no fue la frecuencia con la que no logra detectar el cáncer. Era algo que a la mayoría de nosotros nos resulta un poco más difícil ver como un riesgo: con qué frecuencia los resultados dicen que estás enfermo cuando en realidad no lo estás. Esto se llama un falso positivo.

Las pruebas de detección tienen tasas incorporadas de falsos negativos y falsos positivos. Por lo general, los dos están inversamente relacionados, como los extremos de un balancín: una prueba con una tasa baja de falsos negativos generalmente devuelve muchos falsos positivos, y viceversa. Usar una prueba con un alto índice de falsos negativos tendría poco sentido: muchas personas se deslizarían por la red y serían tan eficientes en dejar que los casos se diagnosticaran según los síntomas. Por esa razón, la mayoría de las pruebas de detección tienen una tasa baja de falsos negativos y, por lo tanto, una tasa alta de falsos positivos.

Pero la consecuencia más notable de la prueba de PSA es la gran cantidad de falsos positivos. Se calcula que se diagnosticaron 240,890 nuevos casos de cáncer de próstata el año pasado. Suponiendo que el PSA tuvo tasas de falsos positivos y falsos negativos de 10 por ciento cada una (y en realidad ninguna tasa es tan buena), y que logró evaluar a toda la población en riesgo en los Estados Unidos, eso se traduce en 4.5 millones de resultados falsos positivos..

Ya es suficientemente malo que 4.5 millones de hombres reciban una llamada que les diga que podrían tener cáncer de próstata. Pero lo que sucede a continuación es peor. Por lo general, después de una prueba de detección positiva es una segunda prueba, mucho más precisa, que suele ser más complicada y costosa. En este proceso de dos pasos, la pantalla inicial selecciona posibles casos de enfermedad, y una segunda prueba de confirmación determina cuál de esos casos posibles es real. Es la naturaleza de la prueba de confirmación que sigue a una prueba de PSA positiva que hace que la tasa de falsos positivos sea un problema serio.

Esa prueba se llama biopsia transrectal, y es tan desagradable como parece: se sacan doce muestras de tejido de la próstata de un hombre a través de su recto. Las estimaciones de los daños que surgen directamente de esta prueba son difíciles de precisar, pero los efectos secundarios conocidos incluyen infecciones graves que a veces son lo suficientemente graves como para causar la muerte: la tasa de hospitalización por complicaciones de la biopsia de próstata es aproximadamente del 2 por ciento. Esos 4,5 millones de falsos positivos podrían ser responsables de 90,000 hospitalizaciones al año.

El equipo de trabajo consideró todo este dolor y pérdida como un precio demasiado alto para pagar los cánceres que la prueba de PSA ha detectado. La perspectiva que adopte depende de a quién le pregunte, pero estas recomendaciones pesan el número de hombres perjudicados por diagnósticos falsos en comparación con un número mucho menor de hombres diagnosticados correctamente, y afirman que no hay beneficios.

Esto se debe no solo a la tasa de complicaciones de la biopsia, sino también (y lo que es más importante) al hecho de que, si bien la prueba de PSA puede detectar cánceres, probablemente no haga nada para salvar vidas. La diferencia en las tasas de mortalidad entre los hombres sometidos a la prueba de detección sistemática del cáncer de próstata y los que no lo son resulta ser tan pequeña que no se puede distinguir de un error estadístico. Y como el riesgo de morir de cáncer de próstata es muy bajo, el equipo de trabajo argumentó que el beneficio de la prueba (si existe) no justifica que los hombres que tienen un resultado positivo de la prueba de PSA superen los riesgos y los rigores. de una biopsia de próstata.

La extrema variabilidad de los cánceres de próstata agrega otro elemento de incertidumbre. Algunos crecen rápidamente, pero muchos evolucionan tan lentamente que puede vivir con cáncer en la próstata durante años y nunca lo sabrá: envejecerá y morirá de algo más. Esta forma de crecimiento lento es tan común, de hecho, que el debate ahora está cambiando a si debemos tratarla como una enfermedad en absoluto. E incluso la diferencia en los cánceres de próstata puede no ser tan significativa: mientras que los resultados de un gran ensayo de detección en Europa indican que los hombres no seleccionados tienden a desarrollar cánceres más agresivos que los hombres sometidos a pruebas de APE, los resultados más recientes de un ensayo similar en los EE. UU. Diferencia en las tasas de mortalidad general entre los dos grupos.

Por lo tanto, dado el estado actual de la ciencia, no tenemos una respuesta confiable a la pregunta final: ¿Lo probamos o lo dejamos solo? A juzgar por los resultados similares que obtendría al tomar cualquiera de los dos caminos, es difícil creer que la biopsia agregue algo para guiar esa decisión. Incluya este aspecto del cáncer de próstata en la mezcla, y el valor de la prueba se vuelve muy difícil de encontrar.

Más hombres viven con cáncer de próstata que mueren de él. Pero el tipo de vida que vives en el camino depende radicalmente de la forma agresiva en que tratas el cáncer. El equipo de trabajo llegó a la conclusión de que los tratamientos para el cáncer de próstata han dejado a muchos hombres que no padecen la enfermedad sino su tratamiento.

La variedad de peligros que acechan detrás de un resultado positivo de la prueba de PSA incluye eventos que la mayoría de nosotros probablemente no elegiríamos como preferible a la enfermedad en sí. Los efectos de la prostatectomía y otros tratamientos, como la radiación, incluyen incontinencia, disfunción eréctil, genitales demasiado adormecidos para la sensación (placenteros o no) y la inflamación crónica del recto.

Si no son suficientes para hacerle pensar dos veces, considere esto: el American College of Cardiology calcula el riesgo de ataque cardíaco durante cualquier cirugía urológica en un 4 por ciento. Y las tasas de mortalidad por prostatectomía radical rondan el 0,2 por ciento para los hombres menores de 60 años. Ataque cardíaco, incontinencia, una posibilidad de 1 en 500 de morir por un procedimiento que no puede hacer nada para prolongar su vida: la lista es suficiente para hacer que un hombre Creo que ha hecho un mal negocio.

Tenga en cuenta que las pruebas regulares de PSA todavía están justificadas para ciertos hombres, aquellos que han tenido cáncer de próstata y, por lo tanto, deben tomar las precauciones necesarias contra el retorno de su enfermedad. La probabilidad de cáncer recurrente en esos hombres es mucho mayor que la posibilidad de encontrar cáncer en la población en general, y en esas circunstancias el problema de los falsos positivos se resuelve de manera diferente. Para los hombres de este grupo, una prueba de PSA positiva es motivo de preocupación genuina, aunque de ninguna manera es una señal de que el final está cerca.

Es otro paciente nuevo, un no fumador con mucho cuerpo, que juega squash, vicepresidente de finanzas en una importante empresa de informática. Tiene más de 40 años, sin nada en su historia, excepto el insomnio frecuente.Él se agita en la mesa de examen, mirando su reloj más a menudo que el mío. En su formulario de admisión, indicó que tomaba de seis a ocho tazas de café al día y de dos a tres copas de vino todas las noches con la cena.

Hablamos un poco sobre el insomnio, que sugiero podría mejorar con menos cafeína y alcohol. Sacude la cabeza con impaciencia y, en cambio, pide una receta para un sedante-hipnótico muy comercializado. Explico mi renuencia a hacer esto hasta después de que él haya tratado de reducir las cosas que realmente lo mantienen despierto.

La mirada que me da es claramente de molestia. Me tomo un minuto para marcar cómo puedo mejorar lo que está empezando como una relación difícil.

"¿Eso es todo?" él pide. A pesar de mí mismo, puedo sentir esa ceja moviéndose hacia arriba.

"Mi viejo doctor usualmente ordenó un ECG".

"Me di cuenta que." Entre sus registros médicos se encuentran alrededor de una docena de electrocardiogramas, todos normales. Repaso en silencio todo lo que me ha contado sobre su historia familiar.

Levanto la gavilla de los cardiogramas. "¿Alguna vez su médico le explicó por qué necesitaba todo esto?"

"No", responde con otra mirada a su reloj. "Era solo una parte del examen estándar".

Por un momento estoy tentado. Lo más fácil de hacer, después de todo, sería simplemente ordenar la prueba. ¿Qué daño podría hacer?

Oh, mucho. Una colocación defectuosa de los cables, una línea de base ininterrumpidamente inestable, cualquier cantidad de artefactos eléctricos o fisiológicos aleatorios podrían producir un ECG anormal. En qué punto debe decidir ignorar la prueba o continuar con el siguiente paso, que es donde comienza la pendiente resbaladiza. No, se lo digo. Dado todo lo que sé de usted, cualquier resultado anormal sería más un error de instrumento que cualquier otra cosa.

No estoy seguro de cuánta suerte tuve explicando esto. O si va a volver. Puede que no necesite un electrocardiograma, pero sí necesita un médico.

LAS PRUEBAS MÉDICAS SON SINÓNIMAS, DE MUCHAS maneras, con lo que la mayoría de nosotros quiere decir cuando hablamos de tecnología médica. La frase evoca una imagen vaga y brillante de maquinaria costosa, exhibiciones holográficas de partes de cuerpos que flotan en el espacio, y sabios de bata blanca acurrucados alrededor, asintiendo sabiamente. Incluso algo tan humilde como un análisis de sangre como el que se usa para medir los niveles de PSA requiere un analizador autoinmune, un dispositivo que podría provenir del departamento de utilería de la antigua Star Trek serie.

Las pruebas médicas también tienden a evocar un sentido de la medicina fuera de control, de que los costos aumentan más rápido de lo que podemos pagar. Y finalmente, plantea preguntas: ¿Estamos obteniendo beneficios significativos de toda esa tecnología? ¿El escáner PET cardíaco realmente nos dice más de lo que solíamos extraer de un ecocardiograma, un ECG o incluso un oído entrenado con un estetoscopio? Si el analizador autoinmune me dice que la respuesta es 7, ¿cómo puedo saber si estoy haciendo la pregunta correcta?

Toda la tecnología y los números en el mundo no son un sustituto para el juicio clínico. Una manera de saber cuándo tiene un buen médico es encontrar uno que pueda decirle no solo los números sino lo que significan y lo que no quieren decir, y quien a veces está dispuesto a decir: "Esa prueba no es Para ti, "y para decirte por qué. Esta conversación requiere cierta cantidad de fe y confianza en ambas partes. Tampoco es algo que se dé por sentado. Pero ambos son, en las manos adecuadas, la mejor medicina que puede haber.

Las características de identificación de los pacientes descritas en este ensayo se han modificado para proteger la privacidad del paciente. Cualquier parecido entre tales descripciones y cualquier individuo específico, vivo o muerto, es una coincidencia.

LA PRUEBA MÉDICA QUE TODO HOMBRE NECESITA

No tienes que enrollarte la manga, pero sí debes bajar tu ...

Los médicos pueden debatir los méritos de otras pruebas médicas, pero hay poco desacuerdo sobre la colonoscopia. Es altamente confiable. Lo mejor de todo es que el alcance puede eliminar los crecimientos intestinales anormales, literalmente pellizcando cualquier proceso precanceroso en la yema (y también proporciona un diagnóstico definitivo). Es cierto que las consecuencias de beber un galón de líquidos y tomar un potente laxante no son divertidos. Pero ese inconveniente, y el riesgo relativamente bajo de complicaciones, vale el precio de admisión en su parte posterior. Considere: Uno de cada 19 hombres que lean esto desarrollarán cáncer de colon; Uno de cada 47 morirá de ello. Esta es la razón por la que los gastroenterólogos que conozco dicen: "Nadie en este país debería morir de cáncer de colon". Si tiene más de 50 años (o tiene parientes cercanos con pólipos de colon o cáncer), necesita esta prueba.