¿Su cirujano le está estafando?

4 preguntas para hacerle a su doctor

La medicina estadounidense es, para bien o para mal, un gran negocio. Y no asumas que tu médico no está atrapado en esto. "Muchos médicos de los hospitales se perfilan según la cantidad de ingresos que producen", dice Elliot Fisher, M.D., M.P.H., profesor de medicina en la escuela de medicina de Dartmouth. Cuida tu cuerpo y tu billetera haciendo estas preguntas.

1. ¿Qué tan necesario es este procedimiento?

A menos que se haya duplicado con dolor o con chorros de sangre, todos los procedimientos quirúrgicos son electivos. "Alguien que te apresura a un tratamiento es una gran señal de alerta", dice el Dr. Fisher. Esto se debe a que muchos médicos saben lo mismo que saben los vendedores de autos: las probabilidades de que usted compre disminuyen drásticamente una vez que se van.

2. ¿Cuáles son las alternativas a la cirugía?

Hemos aprendido a amar a los cirujanos, y no a causa de las mujeres atractivas en Grey's Anatomy. "Los procedimientos quirúrgicos son atractivos para los pacientes porque son fáciles de entender", dice Floyd J. Fowler, Ph.D., presidente de la Fundación para la toma de decisiones médicas informadas. "Pero casi siempre hay una alternativa".

3. ¿Qué mostrará esta prueba?

Las pruebas de alta tecnología, como la tomografía computarizada de 64 cortes, detectan anomalías que de otra manera podrían pasar desapercibidas. Pero la anomalía no siempre es igual de enfermedad. "Las pruebas excesivas son como un medicamento de acceso que conduce a tratamientos innecesarios", dice Steven Woloshin, M.D., investigador asociado del VA Outcomes Group.

4. ¿Puedo ver a un especialista en otro grupo?

Los médicos que trabajan en estrecha colaboración tienden a adoptar soluciones similares a un problema, y ​​"es una mala política estar en desacuerdo con sus colegas", dice Pamela Gallin, M.D., autora de Cómo sobrevivir el cuidado de su médico. Cuando le pida a su médico una referencia médica, diga: "Me gustaría ver a un especialista en otro grupo".

El decodificador de decisiones: responda estas preguntas para lograr claridad médica

Antes de someterse a una prueba de PSA. . .

¿Estás preparado para someterte a biopsias de próstata?

Hay hasta un 80 por ciento de probabilidades de que una puntuación alta de PSA se deba a un agrandamiento de la próstata. Sólo las biopsias pueden proporcionar un diagnóstico definitivo.

¿Es usted afroamericano o tiene un familiar con cáncer de próstata?

Los afroamericanos tienen un riesgo 50 por ciento mayor de cáncer de próstata, mientras que los hombres con un hermano, padre, tío o abuelo afectados tienen hasta 2.6 veces más riesgo.

¿Entiendes las limitaciones del tratamiento?

La mayoría de los hombres con cáncer de próstata pueden vivir durante al menos 10 años sin tratamiento. La prostatectomía radical y la radiación tienen las tasas más altas de éxito, pero pueden causar incontinencia e impotencia.

Antes de programar una artroscopia de rodilla. . .

¿Has probado el reposo y los antiinflamatorios?

La mayoría del dolor de rodilla se puede solucionar con una semana de descanso y un régimen diario de antiinflamatorios como el ibuprofeno. Si el dolor persiste, es posible que necesite una resonancia magnética.

¿Los hallazgos de la RM coinciden con sus síntomas?

Las IRM generalmente detectan lágrimas de menisco, pero estas no son necesariamente un problema. Las lágrimas graves causan molestias en los lados de la rodilla, pero el dolor debajo de la rótula a menudo no requiere cirugía.

¿Estás dispuesto a hacer ajustes a tu régimen de ejercicio?

Las lágrimas de menisco menores nunca se curan, pero pueden permanecer sin dolor si reemplaza el ejercicio de alto impacto, como correr, andar en bicicleta o nadar.

Antes de que estes bien una angioplastia. . .

¿Tuviste un ataque al corazón?

Excepto cuando se necesita una angioplastia de emergencia, la medicación es igual de efectiva. Lo mismo ocurre con los hombres con un bloqueo que no han tenido un ataque, dice una nueva investigación en el New England Journal of Medicine.

¿Le diste una oportunidad a las pastillas?

En algunos pacientes, la medicación puede tomar más tiempo para reducir la amenaza de una arteria obstruida. Dicho esto, si experimenta dolor en el pecho, no dude en buscar ayuda.

¿Qué arterias están bloqueadas?

Si un angiograma revela un bloqueo en la arteria coronaria principal izquierda, será necesaria una angioplastia o bypass. Este vaso suministra del 60 al 70 por ciento del flujo de sangre al corazón.

En noviembre pasado, en las sesiones científicas anuales de la American Heart Association en Chicago, un temblor retumbó en el centro de convenciones McCormick Place. Resulta que la causa del terremoto (que solo los cardiólogos podían sentir) fue un importante estudio nuevo sobre angioplastia, un procedimiento casi milagroso en el que se usa un catéter con punta de globo para desbloquear una arteria. ¿El hallazgo sísmico? Solo que la angioplastia no es más efectiva que la medicación para un gran segmento de víctimas de ataques cardíacos. O, para ponerlo en términos estadísticos, los médicos del corazón han realizado hasta 50,000 operaciones innecesarias cada año.

Aterrador, sí, pero en absoluto tan aterrador como las implicaciones más amplias. Cuando el aire salió repentinamente del globo de angioplastia, había al menos un cardiólogo presente en el centro de convenciones que reconoció la conclusión de los investigadores como un síntoma más de una condición que había visto antes: los médicos cortan primero y luego hacen preguntas.

"En las escuelas de medicina de Estados Unidos, estamos adoctrinando a una nueva generación de médicos con la idea de que la única forma de practicar la buena medicina es a través de procedimientos invasivos", dice el cardiólogo David Hillis, MD, quien escribió el editorial del estudio de angioplastia en el New England Journal of Medicine. "Gran parte de esta cirugía es extremadamente rentable para los médicos y hospitales, y, lo que es más importante, lo exigen los pacientes. Los estadounidenses piensan que los procedimientos quirúrgicos, como la angioplastia o el bypass coronario, los" arreglarán ". La verdad es que estos Los procedimientos no arreglan nada ".

En un informe de 1989, el investigador de Harvard, Lucian Leape, MD, definió una operación innecesaria como "... una que es inútil. En general, no beneficia al paciente ... o ... conlleva beneficios tan pequeños que son superados. por los costos en términos de riesgo, morbilidad, discapacidad y dolor. El paciente no está mejor ".

El problema es tan antiguo como la medicina misma, pero entra y sale de la conciencia pública. En los últimos años, los principales escándalos que involucraron una cirugía innecesaria atrajeron la mayor atención, como el que se descubrió durante una investigación del FBI en 2002. Dos médicos habían realizado cientos de cirugías cardíacas innecesarias, lo que resultó en millones de dólares en juicios y la eventual venta de Hospital donde tuvieron lugar las operaciones. En décadas anteriores, en contraste, el escrutinio se convirtió en fallas sistémicas dentro del establecimiento médico.

Por ejemplo, en 1976, en el apogeo de la era de la reforma posterior a Watergate, el Congreso organizó una importante investigación sobre cirugías innecesarias. Encontró que en 1974, los médicos habían realizado 2.4 millones de operaciones innecesarias, lo que resultó en un precio de casi $ 4 mil millones y 11,900 muertes. En el estudio del Dr. Leape, 13 años después, calculó que la tasa de cirugías innecesarias realizadas en los Estados Unidos oscilaba entre el 13 y el 32 por ciento, en gran medida según la ubicación geográfica. Si la definición se amplió para incluir procedimientos de eficacia "equívoca", la tasa aumentó a 64 por ciento.

Han pasado poco más de 30 años desde esa primera (y última) investigación en el Congreso, y en ese tiempo los números han permanecido inquietantemente constantes: las estimaciones de Rand Corporation sitúan la tasa actual de cirugía innecesaria en un 30 por ciento. Las extrapolaciones conservadoras indican que, en 2004, se realizaron 6 millones de cirugías innecesarias, a un costo de $ 19 mil millones.

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"Si está buscando una razón, la atención médica consume más del 16 por ciento del PIB estadounidense [producto interno bruto]", dice Jonathan Abrams, MD, cardiólogo clínico y profesor de la escuela de medicina de la Universidad de Nuevo México ". Usted podría comenzar con cirugías innecesarias ".

Luego está el costo humano: nadie ha actualizado la cifra de 1976, pero los expertos dicen que es probable que las cirugías innecesarias resulten en miles de muertes al año. Por supuesto, miles más sobreviven pero llevan las marcas de cirujanos felices de bisturí que, si eres un hombre, podrían tener un aspecto peor que cualquier cicatriz: tú, cojeando en el campo o cojeando en el dormitorio.

Para Alan Kristal, Dr.P.H., renunciar a las pruebas de PSA en su examen físico anual parece ser la hipocresía definitiva. Después de todo, como epidemióloga especializada en cáncer de próstata en el famoso Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson, en Seattle, Kristal, de 54 años, es miembro del establecimiento médico que ha golpeado un incesante toque de tambor para que los hombres aprueben el examen.

"Al principio, mi médico de cabecera pensó que estaba loca", dice el Dr. Kristal. "Pero en los últimos años, ha empezado a cambiar mi forma de pensar. ¿Cómo podemos evaluar a millones de hombres para detectar una condición que, en muchos casos, ni siquiera requiere tratamiento?"

Para comprender la posición del Dr. Kristal, y por qué cree que puede salvarlo de una cirugía innecesaria, primero debe comprender los matices de la prueba de PSA.

La FDA aprobó la prueba en 1986 como una forma simple y económica de medir el nivel de antígeno prostático específico en el torrente sanguíneo de un hombre: una puntuación elevada (más de 4 nanogramos por mililitro) puede indicar una anomalía dentro de la glándula prostática. Pero aunque un examen de PSA es generalmente eficaz para identificar la presencia de una anomalía, es prácticamente inútil identificar el tipo. La gran mayoría de las puntuaciones elevadas en realidad son el resultado de un agrandamiento benigno de la próstata, una consecuencia común del envejecimiento. De hecho, según el Instituto Nacional del Cáncer, entre el 70 y el 75 por ciento de los hombres con niveles altos de PSA no tienen cáncer de próstata. La única forma de llegar a un diagnóstico definitivo es con una serie de biopsias, una empresa insoportable en la que se insertan hasta 18 agujas a través de la pared rectal para extraer muestras de tejido de la glándula. Alrededor de 1 millón de hombres se someten a esta terrible experiencia cada año. De estos, 75 por ciento a 80 por ciento están libres de cáncer.

Tal vez la ansiedad del examen de PSA y la tortura de múltiples biopsias serían más soportables si se probara que las pruebas salvan vidas. Sin embargo, según el Instituto de Investigación del Cáncer en el Reino Unido, solo el 1 por ciento de los hombres de 55 a 74 años con cáncer de próstata de bajo grado morirían de la enfermedad dentro de 15 años si no fueran tratados.

Pero ¿qué pasa con los cánceres de próstata que son agresivos y se propagan a los huesos, matando a casi 30,000 hombres estadounidenses al año? Actualmente, en la mayoría de los casos, no hay forma de saber si la enfermedad se propagará más allá de la glándula. Para el Dr. Kristal y otros críticos, aquí es donde el tema del debate pasa de las pruebas innecesarias a los tratamientos innecesarios.

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Hasta la fecha, solo un estudio aleatorio importante ha apoyado la eficacia de la cirugía de cáncer de próstata (el tratamiento estándar de oro), y ese está abierto a interpretación. En el ensayo de 2005, publicado en el New England Journal of Medicine, los investigadores escandinavos siguieron a 695 hombres con cáncer de próstata de 1989 a 1999. La mitad de los hombres del grupo fueron tratados con una prostatectomía y la otra mitad con vigilancia expectante (evaluaciones regulares pero no tratamiento). Al final de los 10 años, 30 hombres en el grupo de cirugía habían muerto de cáncer de próstata, en comparación con 50 en el grupo de espera vigilante. En otras palabras, el 14,9 por ciento de los camareros vigilantes murieron a causa de la enfermedad, en comparación con el 9,6 por ciento del grupo de cirugía.

Esta es una diferencia significativa, pero en combinación con otros factores, ¿es lo suficientemente importante como para justificar la terrible experiencia del tratamiento del cáncer, que incluye desde un 10 a un 25 por ciento de incontinencia y un 25 a un 50 por ciento de disfunción eréctil? Incluso después de soportar la cirugía y sus efectos secundarios, por ejemplo, 30 hombres en el estudio murieron de cáncer de próstata. Y en ambos grupos, muchos más hombres murieron con cáncer de próstata que debido a esto.

Por lo tanto, según el Dr. Kristal, la gran mayoría de los 1 millón de biopsias y 161,000 prostatectomías que se realizan en los Estados Unidos cada año pueden cumplir con los criterios para una cirugía innecesaria: los riesgos conocidos superan claramente los beneficios potenciales. De este argumento se desprende que la mayoría de los exámenes de PSA (análisis de sangre repetitivos que se realizan anualmente en millones de hombres) también son innecesarios. "Todavía soy relativamente joven, y física y sexualmente activa", dice el Dr. Kristal. "Entonces, ¿por qué querría saber algo de información sobre la que, por varias razones objetivas, no haré nada?"

En diversos grados, la posición del Dr. Kristal es apoyada por otros expertos en el campo. El urólogo de la Universidad de Stanford, Thomas A. Stamey, M.D., considerado generalmente como el padre de las pruebas de APE, dice que el 90 por ciento de todas las prostatectomías realizadas en el hospital de Stanford durante los últimos 5 años ha sido innecesario.

Ian Thompson, MD, presidente del departamento de urología del centro de ciencias de la salud de la Universidad de Texas en San Antonio, tiene una visión más moderada, señalando que la práctica de la medicina se basa en errar por el lado de la precaución, es decir, aceptar un grado de tratamiento excesivo para salvar vidas. No obstante, reconoce que el cáncer de próstata tiene una tasa potencialmente alta de tratamiento excesivo y cirugía innecesaria.

"Estadísticamente, durante un período de 8 años, puede calcular que para prevenir una muerte por cáncer de próstata, debe tratar a 20 hombres con cirugía", dice el Dr. Thompson.

"En pocas palabras, el cáncer de próstata se trata en exceso", dice Ruth Etzioni, Ph.D., un especialista en bioestadística en el Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson. "Nos está costando una fortuna y lastimar a muchos hombres". Por supuesto, si usted es uno de esos hombres diagnosticados con cáncer de próstata, esa política, independientemente de sus defectos, puede parecer urgente.

Pero no al Dr. Kristal. Hasta que los riesgos del tratamiento de la próstata disminuyan, o se desarrolle un marcador biológico que pueda distinguir entre los cánceres agresivos y los no agresivos, pasará la prueba de PSA.

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La rodilla derecha de Scott Dye estaba libre de dolor y perfectamente funcional antes de que el cirujano la abriera. Luego vino el dolor. Cuando el artroscopio se deslizó por la incisión y dentro de la articulación sana, el dolor de Dye se convirtió en agonía. Sin embargo, no había nada de qué quejarse, esto era exactamente lo que había esperado cuando rechazó la anestesia.

Dye no es un masoquista; es doctor en medicina. En 1998, el Dr. Dye, profesor asociado de cirugía ortopédica en la Universidad de California en San Francisco, planteó la hipótesis de que la mayoría del dolor de rodilla proviene de la articulación que opera como una unidad, no simplemente del cartílago dañado, como suponen la mayoría de los ortopedistas. El único problema era que para probar su teoría, tendría que poner su propia rodilla bajo el cuchillo.

Durante la artroscopia, su cirujano descubrió condromalacia de grado 3, una afección en la que el cartílago debajo de la rótula está significativamente desgastado. Si el Dr. Dye hubiera sido un paciente que se quejaba de dolor de rodilla, un cirujano ortopédico probablemente habría asumido que el cartílago dañado era la fuente y habría recomendado la cirugía artroscópica. Pero esta paciente estaba asintomática. Además, cuando el cirujano probó el cartílago desgarrado, el Dr. Dye no podía sentirlo. Luego, el cirujano dirigió su artroscopio al revestimiento sinovial, una vaina de tejido blando que bordeaba la rótula.

"Acabo de atravesar el techo", recuerda el Dr. Dye. "El dolor fue exquisito".

Tenía su prueba: el cartílago dañado no era una fuente directa de dolor, y era solo un factor a considerar en el diagnóstico de un trastorno de la rodilla. El experimento muestra por qué realizar una cirugía artroscópica (alisar las superficies dañadas del cartílago y eliminar los trozos flotantes del material de la articulación) a menudo no logra aliviar los síntomas del paciente.

"Y, sin embargo, esto es exactamente lo que sucede cientos de veces por semana en clínicas ortopédicas de todo el país", dice el Dr. Dye. "En lugar de examinar de cerca a un paciente y trabajar con él para lograr lo que yo llamo homeostasis tisular, básicamente, un estado en el que las demandas que una persona pone sobre su rodilla son iguales a sus capacidades, un cirujano intentará una solución quirúrgica. Y más a menudo, con el tiempo el paciente terminará sufriendo más dolor en lugar de menos ".

Ronald Grelsamer, M.D., cirujano ortopédico y especialista en rodilla en el Centro Médico Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York, describe el fenómeno de manera más clara. "Esto es más que un error honesto de un médico", dice. "Este es un flagelo generalizado, y pocas personas se preocupan por él".

El Dr. Grelsamer ofrece el caso de un paciente hipotético, representante de muchos de los que ve en su práctica: un corredor de distancia recreativo de 35 años de edad que ha aumentado bruscamente su kilometraje semanal y ha desarrollado dolor de rodilla. El corredor pregunta y se refiere a un ortopedista que, después de un breve examen, solicita una MRI, que cuesta alrededor de $ 900.

"Le garantizo que la resonancia magnética mostrará lágrimas de cartílago", dice el Dr. Grelsamer. "Las imágenes de resonancia magnética siempre muestran lágrimas de cartílago; el cartílago es una sustancia suave, y el desgaste es parte del desgaste normal. Se ven espectaculares en las imágenes de resonancia magnética; por ejemplo, una lágrima de grado 1 o grado 2, que nunca requiere cirugía, se asemejará un desgarro de grado 3, que puede o no requerir cirugía. En la mayoría de los casos, el daño del cartílago de la rodilla que aparece en una resonancia magnética no tiene importancia clínica ".

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Pero cuando el corredor lesionado ve la imagen de su cartílago dañado, está horrorizado. "El médico dice: 'No se preocupe, programaremos una cirugía artroscópica' ', dice el Dr. Grelsamer' '. Limpiaré ese cartílago suelto, solo tomará 10 minutos y podrá regresar a Trabaja dentro de unos días.

"Así que el médico realiza el procedimiento, que cuesta entre $ 600 y $ 3,500. Alisa las superficies del cartílago, tal vez elimina algunos trozos sueltos de cartílago. El paciente toma un medicamento antiinflamatorio y acude al fisioterapeuta, quien, por cierto, Siempre trabaja con el mismo ortopedista. El terapeuta prescribe un poco de estiramiento y fortalecimiento, a un costo de alrededor de $ 600, y muy pronto el paciente vuelve a correr, sin dolor. Cree que el ortopedista camina sobre el agua. Todos sus amigos en su club de carreras deben ir a ver ese documento y todo el ciclo se repite.

"Entonces, ¿qué pasa con esta imagen?" El Dr. Grelsamer pregunta. "El cartílago nunca causó los síntomas. El hombre tenía un caso de tendinitis, que no aparece en una resonancia magnética. ¿Qué hizo que el hombre se sintiera mejor? El medicamento antiinflamatorio y unos días de descanso".

El Dr. Grelsamer estima que al menos el 30 por ciento de las cirugías de rodilla y hombro realizadas en los Estados Unidos siguen este patrón médico "LK-SS": "Conocimiento limitado, escrúpulos sospechosos", dice.

William O. Roberts, MD, profesor asociado de medicina familiar en la Universidad de Minnesota y ex presidente del Colegio Americano de Medicina Deportiva, está de acuerdo en que algunos ortopedistas que poseen máquinas de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) sienten una presión económica para abusar de ellos, pero dice que en su parte En el país, la cirugía innecesaria de rodilla es solo un problema esporádico.

"Por supuesto", agrega, "solo envío pacientes a cirujanos que ya tienen un Cadillac".

Por su parte, el Dr. Grelsamer cree que los pacientes exigentes y las compañías de seguros ajenas son tan culpables como los médicos "LK-SS". "Mientras el ortopedista tenga la fotografía, su trasero estará cubierto", dice. "Las compañías de seguros pagan sin cuestionamientos. Mire, incluso a $ 1,000 por estallido, una o dos artroscopias no van a hacer mucho dinero en una práctica ortopédica típica; tiene que recuperar el volumen. Le garantizo que si los ortopedistas "se pagó una tarifa plana por cada paciente y tuvo que cubrir el costo de la cirugía con esa tarifa en lugar de facturar cada procedimiento, la tasa de artroscopias bajaría un 90 por ciento durante la noche".

Por ahora, el gigante de la industria médica / aseguradora, que atiende a un público exigente de reparaciones al estilo de un automóvil, probablemente continuará, provocando cirugías innecesarias. De hecho, como señaló el Dr. Hillis en referencia al estudio de angioplastia, todas las tendencias apuntan a un recorte más cuestionable en lugar de menos cuestionable: la actitud de los recién graduados de medicina y escuela, por ejemplo; y el hecho de que los precios de las acciones de las compañías que fabrican los stents utilizados en las angioplastias apenas sufrieron un problema tras el condenado estudio de NEJM.

Más alentador es el simple hecho de que la voz altamente respetada del Dr. Hillis se levanta en protesta. Lo mismo puede decirse del Dr. Abrams, el Dr. Kristal, Etzioni, el Dr. Dye y el Dr. Grelsamer, y otros profesionales entrevistados para esta historia. También es probable que continúen los dramáticos bustos del FBI de fraudes quirúrgicos atroces, pero cualquier verdadera reforma provendrá de individuos responsables dentro de la comunidad médica, y de individuos responsables en el público que los atiende.

"Las únicas defensas para un paciente en el clima actual son el escepticismo y la educación", dice el Dr. Grelsamer. "Si lleva su dolor de rodilla a un médico y él ordena una resonancia magnética antes de examinarlo a fondo, luego se levanta de la mesa y cojea lo más rápido posible. No hay sustituto para escuchar a un paciente y pensar en un problema. Desafortunadamente, "Muchos médicos y muchos pacientes piensan que la cirugía puede ser un sustituto. El resultado final es mucho dolor".

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